Liečba infarktu je veľmi drahá záležitosť, mozgová príhoda ešte drahšia – stojí aj život
Peter VALO
Levičanovi Ladislavovi Fábrymu pred dvanástimi rokmi zistili, že má tlak 220 na 130, cukrovku a šedý zákal. Pulz mu vyskočil na 170. Dlhoročný výpravca na železnici musel odísť do invalidity. Kardiologičke Zuzane Maďaričovej sa podarilo Ladislavovi Fábrymu tlak stlačiť na únosnú mieru 170 na 90, ale na jeho udržanie musel pacient užívať sedem liekov. V poslednom čase mu svitla nádej. V Národnom ústave srdcovo-cievnych chorôb (NÚSCH) v Bratislave ho zaradili do prvej trojice pacientov, ktorých preliečia renálnou denerváciou. Nový typ operácie sľubuje dlhodobé zníženie krvného tlaku a obmedzenie množstva užívaných liekov.
Na Oddelení diagnostickej a intervenčnej rádiológie NÚSCH nie sú prevratné typy zákrokov niečím novým. Koncom minulého roka tlač priniesla informácie o dobrých výsledkoch tímu primára MUDr. Ivana VULEVA, PhD., MPH., pri liečení rakoviny oka u detí. Teraz predviedli zákrok, ktorý výrazne znižuje krvný tlak u pacientov rezistentných na konvenčnú medikamentovú liečbu. Keď si uvedomíme, že dve tretiny dospelých Slovákov trpí na vysoký krvný tlak a okolo desať percent má problémy s jeho reguláciou napriek nasadeniu liekov, nový typ operácie prináša do budúcnosti chorým ľuďom nádej.
● Ako ste vyberali prvých pacientov?
Naši kardiológovia veľmi starostlivo vylúčili pacientov, ktorým vysoký tlak spôsobujú tzv. sekundárne príčiny, ako je napríklad nádor nadobličiek, ochorenie štítnej žľazy, zúženie obličkovej cievy či iné, ktoré treba liečiť iným spôsobom. Vzorku vybrali zo skupiny dlhodobo sledovaných pacientov, pri ktorých napriek kardiologickej liečbe pretrvávala rezistentná hypertenzia, pričom neustupovala ani pri kombinácii viacerých liekov.
● Priblížte nový operačný postup?
Je to miniinvazívny výkon na obličkových tepnách, kontrolovaný pomocou röntgenu. Keďže ide o celkom novú liečbu, takpovediac na pulze dňa, preto výrobca rádiofrekvenčného zariadenia na prerušenie obličkových nervov vyžaduje isté kvalitatívne vstupné kritériá a počty podobných výkonov, aby pracovisko mohlo denervácie robiť. Nie je náhoda, že si na Slovensku vybral práve nás. Na našom oddelení vykonávame vyše 80 intervenčných rádiologických výkonov na obličkových tepnách ročne, preto ako jediní na Slovensku spĺňame vstupné kritériá pre túto liečbu. Ide najčastejšie o rozširovanie zúžení obličkových tepien, ale aj o embolizačnú liečbu poranení obličiek, tumorov a iných cievnych anomálií. Spolu s indikujúcim kardiológom sme absolvovali zahraničné stáže v holandskom Uttrechte a v nemeckom Frankfurte.
● V čom spočíva princíp liečby?
Mozog a jeho regulácia sú úzko prepojené so srdcom, s cievami a obličkami. Odstredivé dráhy vedú signály od mozgu k srdcu, k cievam a k obličkám. Dostredivými sa vysielajú impulzy od obličiek do mozgu. Ak je vzruchov priveľa, majú vplyv na zvýšenie tlaku. Pri operácii túto nervovú štruktúru prerušíme. Prehnané impulzy sa stratia, čo vedie k zníženiu tlaku. Pri operácii zavádzame do stehennej tepny ablačný katéter, ktorým prenikneme do obličkovej tepny. V jeho špičke je mikrokatéter, ktorý vysiela rádiové vlny a vytvára teplo. Postupne pôsobíme na steny obidvoch tepien. Teplom prerušíme tenulinké nervové vlákna, prebiehajúce po ich vonkajšom povrchu!
● Čo prinesú tieto operácie, aký je ich efekt ?
Naši prví pacienti sú hypertonici, ktorým tlak neklesá pod 180/110 napriek tomu, že berú šesťkombináciu liekov. Podľa doterajších štúdií liečba znižuje tlak v priemere o 20 – 30 torrov. Efekt sa prejavuje po jednom až troch mesiacoch a kulminuje po roku-dvoch. Ak tlak dlhodobo klesne, pacient potrebuje menej liekov. Tí, čo berú sedem, prejdú na tri-štyri. Tí, čo berú tri, budú brať možno jeden. Vysoký krvný tlak je najčastejšou príčinou mozgových príhod, infarktov a množstva ďalších orgánových komplikácií. Náš zákrok ponúka do budúcnosti nádej na akúsi prevenciu. Viete, liečba infarktu je veľmi drahá záležitosť, o liečbe mozgovej príhody ani nehovorím.
● Ako je to s preplácaním výkonu?
Treba si uvedomiť, že ide pravdepodobne do budúcnosti o prevratný spôsob v liečbe rezistentnej hypertenzie. Zatiaľ je v štádiu viac-menej klinického výskumu. Výsledky sa prejavia o dva až štyri roky. Až potom bude reálne cenové porovnanie s konvenčnými spôsobmi liečby. Vo svete takto preliečili okolo 4 000 pacientov. Poisťovne zákrok uhrádzajú v presne stanovených obmedzeniach len v Rakúsku a Nemecku. V ďalších krajinách je súčasťou liečby v klinickom skúšaní, resp. výkony hradia z grantov alebo samoplatcovským spôsobom. Podobne to bude aj u nás. Verím, že sila medicínskych dôkazov, ktoré pribúdajú doslova „z noci na ráno“, sprístupní novú možnosť liečby čoskoro aj z verejného poistenia.
● Donedávna bola rádiológia spojená viac-menej s vyšetrovaním, so zobrazovaním. V posledných desaťročiach stále viac lieči. Kde a kto začal s týmito revolučnými krokmi?
Priekopníkom intervenčnej rádiológie bol Američan Charles Dotter už v 60. rokoch minulého storočia. V 80. rokoch sa intervenčná rádiológia stala samostatnou klinickou subšpecializáciou rádiológie. Stala sa lídrom v zavádzaní miniinvazívnych liečebných postupov do medicínskej praxe a dosiahla široké uznanie a popularitu vo svete.
● Aký je stav intervenčnej rádiológie na Slovensku?
Keď som v roku 1996 začínal, chodili sme sa na intervenčnú rádiológiu pozerať do Česka. U nás sa v tom čase nerobilo takmer nič! Dnes je situácia iná. Svet sme dobehli. V posledných, povedzme šiestich rokoch sme urobili obrovský krok vpred a dokonca sa k nám chodia učiť lekári z okolitých krajín, stali sme sa významným európskym školiacim centrom v endovaskulárnej liečbe. Ako hlavný odborník mám povinnosť podpisovať výnimky na endovaskulárnu liečbu do zahraničia, myslím, že najlepšou vizitkou je, že si nepamätám v posledných rokoch žiadneho pacienta s komplikovanou aneuryzmou alebo s iným nálezom indikovaným na endovaskulárnu liečbu, ktorý by musel vycestovať za liečbou do zahraničia, lebo mu ju tu nevieme poskytnúť! Pritom v minulosti to bolo skôr pravidlo, prípadne boli títo pacienti ponechaní vlastnému osudu a neoperovaní. Okrem niektorých výkonov v onkointervenčnej rádiológii niet moderného postupu a výkonu, ktorý by sme na Slovensku v srdcovo-cievnych intervenciách nerobili. Ak zaostávame v niektorých výkonoch v prepočte na počet obyvateľov, tak je to dané len našimi finančnými možnosťami.
● Vaše pracovisko sa zaraďuje medzi najlepšie v Európe...
V rámci Európy sme popredným pracoviskom a dosahujeme veľmi dobré výsledky v liečbe zúžení krčných a mozgových tepien metodikou karotického stentingu s emboloprotekciou a v aortálnom endograftingu. Práve preto patríme medzi ojedinelé celoeurópske školiace centrá excelentnosti v intervenčnej rádiológii. Chodia sa k nám zahraniční lekári učiť napríklad perkutánnej (vpichom cez kožu) liečbe aortálnych aneuryziem v lokálnej anestézii.
● Určite poznáte stav v tomto medicínskom odbore na celom Slovensku...
Na Slovensku máme dnes v každom krajskom meste pracovisko intervenčnej rádiológie. Spoločnosť kardiovaskulárnej a intervenčnej rádiológie združuje okolo 50 lekárov so záujmom o intervenčnú rádiológiu a endovaskulárnu liečbu, stará sa o ich vzdelávanie a je ich stavovskou organizáciou. Dve desiatky špecialistov sa venujú tomuto odboru na plný pracovný úväzok. Pripravujeme ďalších mladých intervenčných rádiológov. Rozbehli sme projekt certifikácie v intervenčnej rádiológii. Ročne našimi metódami preliečime okolo 5 000 pacientov! To sú, myslím, dobré správy.
● Chirurgovia sa spoliehajú v operačnom poli na svoje oči. Rádiológ sa pozerá na obrazovku. Aké sú výhody a nevýhody?
Výhodou je jeden vpich do tela. Vo väčšine prípadov nie je potrebná anestézia. S tým je spojená krátka hospitalizácia a rýchly návrat človeka do života. Lekár musí poznať dokonale všetky zobrazovacie metódy, ktoré sú jeho jediným sprievodcom v tme. Na ich základe operuje pacienta vo virtuálnej realite – na obrazovke monitora. Cez malú ranku ovláda inštrumenty zavedené hlboko do orgánov pacienta. Operatér si manuálnu zručnosť musí pre každý typ výkonu zdokonaľovať v „pote tváre“ sám, zabalený v ťažkej olovenej veste, ktorá ho chráni pred škodlivým röntgenovým žiarením! Pre pacienta je rádioaktivita jednorazovo úplne bezpečná, horšie sme na tom my, ktorí sa pohybujeme v ionizujúcom žiarení dennodenne...
● Intervenčnými rádiologickými výkonmi pomáhate pacientom so širokou škálou ochorení. Ktoré sú najčastejšie?
Najmä srdcovo-cievne a onkologické, ale liečime aj iné vrodené alebo získané ochorenia. Mojou srdcovou záležitosťou je liečba a uzatváranie cievnych vydutí. Najčastejšie ohrozujú život človeka na najväčšej cieve v tele, ktorá vychádza zo srdca – na aorte – a tiež v mozgu. V tele sú ako časovaná bomba, ktorá nečakane a náhle vybuchne. Veľa našich pacientov prichádza so zúženými alebo aj s uzatvorenými cievami. Majú rôzne štádiá príznakov nedokrvenia mozgu, dolných končatín alebo obličiek či iných orgánov. Z menej častých výkonov spomeniem napríklad uzatváranie – embolizáciu – tepnovo-žilových skratov a ďalších cievnych anomálií, lokálnu chemoperfúziu podávaním liečiva cez prívodné tepny priamo do tumorov, ich uzatváranie – embolizáciu – atď.
● Mnoho žien trpí na hlbokú trombózu, viem, že aj tú už dokážete liečiť.
Bývajú to najmä mladé fajčiarky, čo zároveň užívajú antikoncepciu. Odstraňujeme im akútne žilové zrazeniny – tromby. Sú tu aj kurióznejšie prípady ženských ochorení žilového systému, ako tzv. pelvický kongestívny syndróm, čo je chorobné zmnoženie kŕčových žíl v malej panve. Prejavuje sa to výrazným prekrvením a bolestivosťou pri pohlavnom styku. Uzatvorením tejto patologickej žilovej cirkulácie dokážeme v lokálnej anestézii akoby šibnutím prútika odstrániť tieto ťažkosti za menej ako hodinu!
● Stretávate sa s bývalými pacientmi? Aké sú vaše stretnutia?
Motivujúce. Keď uvidíte v plnej sile a zdraví človeka, ktorého k vám pred pár týždňami priviezli na hranici smrti, cítite, že naozaj plníte poslanie a nevykonávate len prácu. Viete, že niet krajšieho pocitu ako ten, keď vám príde potriasť rukou niekto, koho vôbec nepoznáte, je na pohľad úplne zdravý, pričom ste ho zachraňovali, keď bol v kóme? Uzatvoril som mu roztrhnutú aortu alebo krvácajúcu mozgovú vydutinu. A on je dnes plnohodnotným a zdravým človekom. Po týždňoch si v prepúšťacej správe prečíta, kto ho vlastne operoval, a chce ho spoznať a vidieť na vlastné oči. Verte, to zoznámenie stojí za to.